Quality indicators of preventable adverse drug events in patients with type 2 diabetes: application of a new register-based model
Publikation: Bog/antologi/afhandling/rapport › Ph.d.-afhandling › Forskning
Baggrund: Forebyggelige utilsigtede hændelser skyldes fejl i medicineringsprocessen, og
har særlig interesse når interventioner, der har til formål at forbedre kvaliteten af lægemiddelbehandlinger,
skal designes. Type 2-diabetes blev valgt som case, idet en betydelig andel
af disse patienter er underbehandlede og ikke monitoreres som anbefalet; alligevel er
epidemiologien omkring forebyggelige utilsigtede hændelser hos type 2-diabetikere forholdsvis
ukendt. Formålet med studierne var at udvikle kvalitetsindikatorer omhandlende
forebyggelige utilsigtede hændelser hos patienter med type 2-diabetes, og anvende en ny
registerbaseret model til vurdering af epidemiologien og den sundhedsøkonomiske indvirkning
af forebyggelige utilsigtede hændelser hos patienter med type 2-diabetes, med det
formål, at give beslutningstagere i sundhedsvæsnet et klinisk og sundhedsøkonomisk rationale
for at prioritere interventioner rettet mod medicineringsfejl.
Metode: Et systematisk litteraturreview blev udført for at beskrive incidens og karakteristika
af forebyggelige utilsigtede hændelser i primærsektoren (artikel 1).
Modellen til vurdering af forebyggelige utilsigtede hændelser krævede fire trin. Første trin
indeholdt udvikling og validering af samt muligheden for at anvende indikatorer omhandlende
forebyggelige utilsigtede hændelser ved type 2-diabetes (artiklerne 2 og 3). Scenarier
omhandlende forebyggelige utilsigtede hændelser blev identificeret ved hjælp af et litteraturreview.
Face, indholds- og konstruktionsvaliditet blev vurderet ved hjælp af et Delphi
konsensusstudie. Muligheden for en elektronisk søgning efter indikatorudfald i danske
sundhedsregistre blev vurderet på baggrund af indikatorernes operationaliserbarhed og tilstedeværelsen
af de nødvendige data. Andet trin i modellen bestod af identifikation af forebyggelige
utilsigtede hændelser. En database bestående af et tilfældigt udtræk af 10% af
den danske befolkning i behandling med orale antihyperglykæmiske lægemidler (9,791
personer) blev opsat til formålet, og indikatorudfald identificeret (artiklerne 2 og 3). Tredje
trin i modellen bestod af en vurdering af risikoen associeret med forebyggelige utilsigtede
hændelser, inklusiv identifikation kliniske områder med behov for kvalitetsforbedrende tiltag.
Et studie behandlede de fire indikatorer omhandlende utilstrækkelig forebyggende behandling
efter akut myokardie infarkt (AMI) (Artikel 4), og et andet studie behandlede de
fire indikatorer omhandlende utilstrækkelig monitorering af HbA1c resulterende i hypervi
eller hypoglykæmi (artikel 5). AMI-studiet bestod af et registerbaseret studie på hele den
danske befolkning i behandling med orale antihyperglykæmiske lægemidler (8.275 personer)
udskrevet efter AMI. Studieperioden var 1. januar 2001 til 31. december 2004. Patienterne
blev fulgt indtil deres første sekundære AMI. Vurderingen omhandlede andelen af
patienter i utilstrækkelig lægemiddelbehandling, og risikoen for sekundært AMI associeret
med utilstrækkelig lægemiddelbehandling. De statistiske analyser blev foretaget ved hjælp
af en Cox regressions model og et case-crossover design. HbA1c-studiet bestod af et registerbaseret
studie på hele populationen i Århus amt i behandling med orale antihyperglykæmiske
lægemidler (18.922 personer). Studieperioden var 1. januar 2000 til 31. december
2004. Raten af indkatorudfald, HbA1c-status, stratificering af patienter mellem behandlingssettings
og højrisiko patientgrupper blev undersøgt. Risikoen for diabetesrelaterede
indlæggelser associeret med HbA1c-monitorering og behandling blev estimeret ved hjælp
af logistisk regression.
Fjerde trin i modellen bestod af en sundhedsøkonomisk evaluering af omkostningseffektiviteten
ved at lade patienter i utilstrækkelig behandling overgå til tilstrækkelig behandling.
Studiet var baseret på databasen fra AMI-studiet. Fem hyppige post-AMI behandlingsscenarier
blev analyseret og omkostningerne pr. undgået AMI estimeret.
Resultater: Det systematiske litteraturreview (artikel 1) viste at forebyggelige utilsigtede
hændelser er hyppige i primærsektoren, og at mange tilfælde resulterer i hospitalsindlæggelse.
I et dansk setting svarer det til, at 216.000 patienter oplever en forebyggelig utilsigtet
hændelse årligt, og at 162.000 af disse patienter indlægges. Kvalitetsforbedrende interventioner
bør rettes mod fejl i forbindelse med receptordination og monitorering, især hos patienter
i behandling med kardiovaskulære lægemidler, analgetika og antihyperglykæmiske
lægemidler. Indikatorudviklingen resulterede i 27 foreløbige indikatorer for forebyggelige
utilsigtede hændelser, hvoraf de 18 (67%) opnåede konsensus (artikel 2). Alle indikatorer
var operationaliserbare, men ufuldstændig information om laboratoriedata og håndkøbslægemidler
resulterede i upræcise incidensestimater, hvorfor risikovurderingsstudierne byggede
på indikatorer hvor laboratoriedata var unødvendige, eller på en diabetesdatabase indeholdende
de nødvendige laboratoriedata.
Screeningsstudiet (artikel 3) viste, at de fleste forebyggelige utilsigtede hændelser omhandlede
indlæggelser med hyperglykæmi, nedsat nyrefunktion og sekundært AMI relateret til
utilstrækkelig behandling eller monitorering.
AMI-indikatorstudiet (artikel 4) viste, at 77 % af type 2-diabetes patienterne ikke får den
afbefalede behandling efter AMI, og at 19 % oplever et sekundært AMI indenfor en median
opfølgningstid på kun 1,75 år. Utilstrækkelig forebyggende behandling øger risikoen for
sekundært AMI op til fem gange. Selvom underdoseret eller manglende trombocytfunktionshæmmer
fordobler risikoen for sekundært AMI, fik 29 % ikke en sådan behandling.
Risikoen for sekundært AMI falder med stigende antal anbefalede lægemidler og stigende
doser, alligevel underdoseres betablokkere og lipidsænkende lægemidler.
Den sundhedsøkonomiske evaluering baseret på AMI-indikatorstudiet (artikel 6) viste, at
for sundhedsvæsenet er det omkostningseffektivt at iværksætte intensiv forebyggende behandling
efter allerede accepterede behandlingsguidelines for type 2-diabetes.
HbA1c-studiet viste, at diabetesrelaterede hospitalsindlæggelser er hyppige, og at forebyggelige
utilsigtede hændelser er særligt hyppige hos insulinbrugere. Vigtige målgrupper for
fremtidige kvalitetsforbedrende initiativer er den lille gruppe ikke-monitorede patienter (3,3
%), de 20 % af populationen som var hyperglykæmiske, især de som ikke var i antihyperglykæmisk
behandling, samt patienter, som fik kardiovaskulær men ikke antihyperglykæmisk
behandling.
Implikationer: Den udviklede model til bestemmelse af epidemiologien omkring forebyggelige
utilsigtede hændelser kan anvendes på systemniveau, praktikerniveau og patientniveau.
På systemniveau kan modellen hjælpe tilretningen af interventioner til forebyggelse
af de hyppigste og alvorligste medicineringsfejl, og i sidste ende medvirke til opbygningen
af et medicineringssystem, der er mindre fejlfølsomt og sikrere for patienten. På praktikerniveau
kan patientdatabaser screenes for indikatorudfald med henblik på en kvalitetsvurdering
af iværksat lægemiddelbehandling. På patientniveau kan inikatorerne bruges til at identificere
medicineringsfejl med henblik på, prospektivt, at undgå en manifestation af uønskede
hændelser for patienten.
Originalsprog | Engelsk |
---|
Udgivelsessted | København |
---|---|
Forlag | Museum Tusculanum |
Antal sider | 30 |
ISBN (Trykt) | 987-87-02199-56-0 |
Status | Udgivet - 2009 |
- Det tidligere Farmaceutiske Fakultet
Forskningsområder
ID: 12329412